Hồ Sơ Sức Khỏe Cá Nhân

*

*
*
*
*

Mẫu hồ sơ cá nhân thực hiện nhằm lập làm hồ sơ, thống trị sức mạnh cá thể toàn vẹn, liên tiếp trên những trạm y tế cấp cho làng với tương đương, phòng khám bác bỏ sĩ gia đình. Mẫu hồ sơ cai quản sức mạnh được update hằng Khi bao gồm tận hưởng.

Bạn đang xem: Hồ sơ sức khỏe cá nhân

HỒ SƠ QUẢN LÝ SỨC KHỎE CÁ NHÂN

A. PHẦN THÔNG TIN HÀNH CHÍNH

Mã hộ GĐ:…………………………..

Họ với tên:………………………………………………………….Quan hệ cùng với chủhộ...........

Giới tính: Nam □ Nữ □Nhóm máu: Hệ ABO:……………….Hệ Rh:.....

Ngày sinh:………………………………….Tỉnh/TP đăng ký khai sinh:................................

Dân tộc:……………………Quốc tịch:……………..Tôn giáo:………….Nghề nghiệp:.....

Số CMND/CCCD:……………………………………..ngày cấp:………………..địa điểm cấp:...

Mã định danh BHYT/ Số thẻ BHYT:.....................................................................................

Nơi đăngcam kết HKTT: (Thôn/xóm; số công ty, đường phố):.........................................................

Xã/Phường:…………………………Quận/Huyện:………………….Tỉnh/TP...................

Nơi sinh sống hiện tại tại: Thôn/xóm; số bên, đường phố:....................................................................

Xã/Phường:…………………………Quận/Huyện:………………….Tỉnh/TPhường..................

Họ tên mẹ:………………………………………Họ tên bố:...................................................

Họ thương hiệu tín đồ quan tâm chủ yếu (NCSC):…………………………………Mối quan hệ:............

Điện thoại (bố/ mẹ/ người NCSC):Cố định………………………….Di động:.....................

B. NHÓM THÔNG TIN TIỀN SỬ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN SỨC KHỎE

1. Tình trạng dịp sinh

Đẻ thường □ Đẻ mổ □Đẻ thiếu thốn mon □Bị ngạt thời gian đẻ □

Cân nặng lúcđẻ…………..grChiều nhiều năm cơ hội đẻ:…………..cm

Dị tật bđộ ẩm sinch (ghi rõ nếu có):.............................................................................................

Vấn đề không giống (ghi rõ nếu có):.................................................................................................

2. Yếu tố nguycơso với sức mạnh cá nhân

Hút dung dịch lá, lào

Không □

Có □

Hút liên tiếp □

Đã bỏ

Uống riệu và beer hay xuyên

Không □

Có □

Số ly cốc uống/ngày……

Đã bỏ

Sửdụng ma túy

Không □

Có □

Sử dụng liên tiếp □

Đã bỏ

Hoạt cồn thểlực

Không □

Có □

Thường xuyên ổn (tập thểdục, thểthao...)

Yếu tố xúc tiếp nghề nghiệp/ Môi ngôi trường sinh sống (Hóa chất, vết mờ do bụi, ồn, virút,....) ghi rõ nguyên tố tiếp xúc:……………………………………………………………………………..thời hạn tiếp xúc……………

Loại cầu tiêu của gia đình (xả nước/ nhì ngăn/chuồng tiêu thùng/ không có hố xí):…………………………

Nguy cơ không giống (ghi rõ):…………………………………………………………………………………

3. Tiền sử bệnh tật, dị ứng

Dị ứng:

Loại

Mô tả rõ

Thuốc

Hóa chất/mỹ phẩm

Thực phẩm

Khác

Bệnh tật:

Bệnh tyên mạch

Tăng huyếtáp

Đái dỡ đường

Bệnh dạ dày

Bệnh phổi mạntính

Hen suyễn

Bệnh bướu cổ

Viêm gan

Tyên ổn bẩmsinh

Tâm thần

Tự kỷ

Động kinh

Ung tlỗi (ghi rõ nhiều loại ung thư):…………………………………………………………………………

Lao (ghi rõ loại lao):……………………………………………………………………………………

Khác (nêu rõ):………………………………………………………………………………………….

4. Khuyết tật

Sở phận/ cơ quan

Mô tả

Thính lực

Thị lực

Tay

Chân

Congvẹo cột sống

Khe hở môi, vòmmiệng

Khác

5. Tiền sử phẫu thuật(ghi rõ bộ phậncơthểvẫn phẫuthuật và năm phẫu thuật)

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

6. Tiền sử gia đình

Dị ứng:

Loại

Mô tả rõ

Người mắc(ghi rõ quan hệ giới tính huyết thống: ông, bà, tía, bà bầu, anh, chị, em...)

Thuốc

Hóa chất/mỹ phẩm

Thực phẩm

Khác

Bệnh tật:

Tên bệnh

Người mắc(ghi rõ quan hệ huyếtthống: ông, bà, cha, bà mẹ, anh,chị...)

Tên bệnh

Người mắc(ghi rõ quan hệ giới tính máu thống: ông, bà, ba, mẹ, anh, chị...)

Bệnh tim mạch

………………………..

Hen suyễn

………………………..

Tăng tiết áp

………………………..

Đái tháo đường

………………………..

Tâm thần

………………………..

Động kinh

………………………..

Ung thư (ghi rõ nhiều loại ung thư, fan mắc, quan hệ)

…………………………………………………….

Lao (ghi rõ loại lao, fan mắc, quan lại hệ)

…………………………………………………….

Khác (ghi rõ, fan mắc, quan liêu hệ)

…………………………………………………….

7. Sức khỏe mạnh chế tác với chiến dịch hóa gia đình

Biện pháp tránh thai đang dùng:...........................................................................................

Kỳ có tnhì cuối cùng:.............................................................................................................

Số lần tất cả thai:…………………..Số lần sảy thai:………………. Số lần phá thai:..................

Số lần sinch đẻ:…………………Đẻ thường:…………………..Đẻ mổ………….Đẻ khó:....

Số lần đẻ đủ tháng:…………… Số lần đẻ non:……………….. Số nhỏ hiện sống:................

Bệnh phụ khoa:.....................................................................................................................

..............................................................................................................................................

8. Vấn đề không giống (ghi rõ trường hợp có):.........................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

C. TIÊM CHỦNG

1. Tiêm chủngcơbạn dạng cho tthấp em

Loại vắc xin

Chưa chủng ngừa

Đã chủng ngừa, ghi rõ ngày

Phản ứng sau tiêm

Ngày hứa hẹn tiêm

BCG

…./…./….

…./…./….

VGB sơ sinh

…./…./….

…./…./….

DPT-VGB-Hib 1

…./…./….

…./…./….

DPT -VGB-Hib 2

…./…./….

…./…./….

DPT -VGB-Hib 3

…./…./….

…./…./….

Bại liệt1

…./…./….

…./…./….

Bại liệt 2

…./…./….

…./…./….

Bại liệt 3

…./…./….

…./…./….

Sởi 1

…./…./….

…./…./….

Sởi 2

…./…./….

…./…./….

DPT4

…./…./….

…./…./….

VNNB B1

…./…./….

…./…./….

VNNB B2

…./…./….

…./…./….

VNNB B3

…./…./….

…./…./….

Số mũi vắc xin uốn nắn ván người mẹ đang tiêm:……………mũi

2. Tiêm chủng ko kể lịch trình TCMR

Loại vắc xin

Chưa chủng ngừa

Đã chủng ngừa, ghi rõ ngày

Phản ứng sau tiêm

Ngày hẹn tiêm

Tả 1

…./…./….

…./…./….

Tả 2

…./…./….

…./…./….

Quai bị 1

…./…./….

…./…./….

Quai bị 2

…./…./….

…./…./….

Quai bị 3

…./…./….

…./…./….

Cúm 1

…./…./….

…./…./….

Cúm 2

…./…./….

…./…./….

Xem thêm: Luật Bảo Vệ Sức Khỏe Nhân Dân

Cúm 3

…./…./….

…./…./….

Thương hàn

…./…./….

…./…./….

HPV 1

…./…./….

…./…./….

HPV 2

…./…./….

…./…./….

HPV 3

…./…./….

…./…./….

Vắc xin phế truất cầu khuẩn

…./…./….

…./…./….

…./…./….

…./…./….

...

…./…./….

…./…./….

...

…./…./….

…./…./….

3.Tiêm chủng VX uốn nắn ván (thanh nữ có thai)

Nội dung

UV1

UV2

UV3

UV4

UV5

Chưa tiêm

Đã tiêm, ghi rõ ngày

…./…./….

…./…./….

…./…./….

…./…./….

…./…./….

Tháng thai

Phản ứng sau tiêm

Ngày hứa hẹn tiêm

…./…./….

…./…./….

…./…./….

…./…./….

…./…./….

D. KHÁM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Ngày khám……./… …/… …

1. Bệnh sử

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

2. Thăm khám lâm sàng

2.1.Dấu hiệu tồn tại, chỉsố nhân trắc học

Mạch

Nhiệtđộ

HA

Nhịp thở

Cân nặng

Cao

BMI

Vòng bụng

2.2.Thị lực:

Không kính: Mắt phải:…………..Mắt trái:………………..

Có kính:Mắt phải:………….Mắt trái:…………………

2.3.Khám lâm sàng

2.3.1.Toàn thân

-Da, niêm mạc:..................................................................................................................

- Khác:................................................................................................................................

2.3.2.Cơ quan

-Tyên ổn mạch:........................................................................................................................

............................................................................................................................................

-Hô hấp:............................................................................................................................

............................................................................................................................................

- Tiêu hóa:..........................................................................................................................

............................................................................................................................................

-Tiết niệu:..........................................................................................................................

-Cơ xương khớp:..............................................................................................................

............................................................................................................................................

-Nội tiết:.............................................................................................................................

............................................................................................................................................

- Thần kinh:........................................................................................................................

............................................................................................................................................

- Tâm thần:.........................................................................................................................

............................................................................................................................................

-Ngoại khoa:......................................................................................................................

............................................................................................................................................

-Sản phú khoa:..................................................................................................................

............................................................................................................................................

-Tai mũi họng:...................................................................................................................

.............................................................................................................................................

-Răng hàm mặt:.................................................................................................................

.............................................................................................................................................

-Mắt:...................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

-Da liễu:.............................................................................................................................

............................................................................................................................................

- Dinh dưỡng:.....................................................................................................................

............................................................................................................................................

-Vậnđộng:........................................................................................................................

............................................................................................................................................

-Khác:................................................................................................................................

............................................................................................................................................

-Đánh giá bán phát triển thể hóa học, tinh thần, vận động:...........................................................

............................................................................................................................................

3. Kết quả cận lâm sàng

STT

Xét nghiệm

Kết quả

1

Huyết học

2

Sinch hóa máu

3

Sinch hóa nước tiểu

4

Siêu âmổbụng

4. Chẩn đoán/ Kết luận(ghi tên, mã bệnh theo ICD 10):..................................................

.............................................................................................................................................

5. Tư vấn:...........................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

6. Bác sĩ khám:..................................................................................................................