Mẫu hồ sơ cá nhân sử dụng để lập hồ sơ, quản lý sức khỏe cá nhân toàn diện, liên tục tại các trạm y tế cấp xã và tương đương, phòng khám bác sĩ gia đình. Mẫu hồ sơ quản lý sức khỏe được cập nhật hằng khi có yêu cầu.
Đang xem: Hồ sơ sức khỏe cá nhân
HỒ SƠ QUẢN LÝ SỨC KHỎE CÁ NHÂN
|
A. PHẦN THÔNG TIN HÀNH CHÍNH |
Mã hộ GĐ:………………………….. |
Họ và tên:………………………………………………………….Quan hệ với chủhộ………..
Giới tính: Nam □ Nữ □Nhóm máu: Hệ ABO:……………….Hệ Rh:…..
Ngày sinh:………………………………….Tỉnh/TP đăng ký khai sinh:…………………………..
Dân tộc:……………………Quốc tịch:……………..Tôn giáo:………….Nghề nghiệp:…..
Số CMND/CCCD:……………………………………..ngày cấp:………………..nơi cấp:…
Mã định danh BHYT/ Số thẻ BHYT:………………………………………………………………………….
Nơi đăngký HKTT: (Thôn/xóm; số nhà, đường phố):…………………………………………………
Xã/Phường:…………………………Quận/Huyện:………………….Tỉnh/TP……………….
Nơi ở hiện tại: Thôn/xóm; số nhà, đường phố:…………………………………………………………..
Xã/Phường:…………………………Quận/Huyện:………………….Tỉnh/TP………………
Họ tên mẹ:………………………………………Họ tên bố:……………………………………………
Họ tên người chăm sóc chính (NCSC):…………………………………Mối quan hệ:…………
Điện thoại (bố/ mẹ/ người NCSC):Cố định………………………….Di động:…………………
B. NHÓM THÔNG TIN TIỀN SỬ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN SỨC KHỎE
1. Tình trạng lúc sinh
Đẻ thường □ Đẻ mổ □Đẻ thiếu tháng □Bị ngạt lúc đẻ □
Cân nặng lúcđẻ…………..grChiều dài lúc đẻ:…………..cm
Dị tật bẩm sinh (ghi rõ nếu có):…………………………………………………………………………………
Vấn đề khác (ghi rõ nếu có):…………………………………………………………………………………….
2. Yếu tố nguycơđối với sức khỏe cá nhân
|
Hút thuốc lá, lào |
Không □ |
Có □ |
Hút thường xuyên □ |
Đã bỏ |
□ |
|
Uống rượu bia thường xuyên |
Không □ |
Có □ |
Số ly cốc uống/ngày…… |
Đã bỏ |
□ |
|
Sửdụng ma túy |
Không □ |
Có □ |
Sử dụng thường xuyên □ |
Đã bỏ |
□ |
|
Hoạt động thểlực |
Không □ |
Có □ |
Thường xuyên (tập thểdục, thểthao…) |
□ |
|
|
Yếu tố tiếp xúc nghề nghiệp/ Môi trường sống (Hóa chất, bụi, ồn, virút,….) ghi rõ yếu tố tiếp xúc:……………………………………………………………………………..thời gian tiếp xúc…………… Loại hố xí của gia đình (xả nước/ hai ngăn/hố xí thùng/ không có hố xí):………………………… |
|||||
|
Nguy cơ khác (ghi rõ):………………………………………………………………………………… |
3. Tiền sử bệnh tật, dị ứng
Dị ứng:
|
Loại |
Mô tả rõ |
|
Thuốc |
|
|
Hóa chất/mỹ phẩm |
|
|
Thực phẩm |
|
|
Khác |
Bệnh tật:
|
Bệnh tim mạch |
□ |
Tăng huyếtáp |
□ |
Đái tháo đường |
□ |
Bệnh dạ dày |
□ |
|
Bệnh phổi mạntính |
□ |
Hen suyễn |
□ |
Bệnh bướu cổ |
□ |
Viêm gan |
□ |
|
Tim bẩmsinh |
□ |
Tâm thần |
□ |
Tự kỷ |
□ |
Động kinh |
□ |
|
Ung thư (ghi rõ loại ung thư):………………………………………………………………………… |
|||||||
|
Lao (ghi rõ loại lao):…………………………………………………………………………………… |
|||||||
|
Khác (nêu rõ):…………………………………………………………………………………………. |
4. Khuyết tật
|
Bộ phận/ cơ quan |
Mô tả |
|
Thính lực |
|
|
Thị lực |
|
|
Tay |
|
|
Chân |
|
|
Congvẹo cột sống |
|
|
Khe hở môi, vòmmiệng |
|
|
Khác |
5. Tiền sử phẫu thuật(ghi rõ bộ phậncơthểđã phẫuthuật và năm phẫu thuật)
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Tiền sử gia đình
Dị ứng:
|
Loại |
Mô tả rõ |
Người mắc(ghi rõ quan hệ huyết thống: ông, bà, bố, mẹ, anh, chị, em…) |
|
Thuốc |
||
|
Hóa chất/mỹ phẩm |
||
|
Thực phẩm |
||
|
Khác |
Bệnh tật:
|
Tên bệnh |
Người mắc(ghi rõ quan hệ huyếtthống: ông, bà, bố, mẹ, anh,chị…) |
Tên bệnh |
Người mắc(ghi rõ quan hệ huyết thống: ông, bà, bố, mẹ, anh, chị…) |
||
|
Bệnh tim mạch |
□ |
……………………….. |
Hen suyễn |
□ |
……………………….. |
|
Tăng huyết áp |
□ |
……………………….. |
Đái tháo đường |
□ |
……………………….. |
|
Tâm thần |
□ |
……………………….. |
Động kinh |
□ |
……………………….. |
|
Ung thư (ghi rõ loại ung thư, người mắc, quan hệ) |
……………………………………………………. |
||||
|
Lao (ghi rõ loại lao, người mắc, quan hệ) |
……………………………………………………. |
||||
|
Khác (ghi rõ, người mắc, quan hệ) |
……………………………………………………. |
7. Sức khỏe sinh sản và kế hoạch hóa gia đình
Biện pháp tránh thai đang dùng:……………………………………………………………………………….
Kỳ có thai cuối cùng:……………………………………………………………………………………………….
Số lần có thai:…………………..Số lần sảy thai:………………. Số lần phá thai:………………
Số lần sinh đẻ:…………………Đẻ thường:…………………..Đẻ mổ………….Đẻ khó:….
Số lần đẻ đủ tháng:…………… Số lần đẻ non:……………….. Số con hiện sống:…………….
Bệnh phụ khoa:………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
8. Vấn đề khác (ghi rõ nếu có):……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
C. TIÊM CHỦNG
1. Tiêm chủngcơbản cho trẻ em
|
Loại vắc xin |
Chưa chủng ngừa |
Đã chủng ngừa, ghi rõ ngày |
Phản ứng sau tiêm |
Ngày hẹn tiêm |
|
BCG |
□ |
…./…./…. |
…./…./…. |
|
|
VGB sơ sinh |
□ |
…./…./…. |
…./…./…. |
|
|
DPT-VGB-Hib 1 |
□ |
…./…./…. |
…./…./…. |
|
|
DPT -VGB-Hib 2 |
□ |
…./…./…. |
…./…./…. |
|
|
DPT -VGB-Hib 3 |
□ |
…./…./…. |
…./…./…. |
|
|
Bại liệt1 |
□ |
…./…./…. |
…./…./…. |
|
|
Bại liệt 2 |
□ |
…./…./…. |
…./…./…. |
|
|
Bại liệt 3 |
□ |
…./…./…. |
…./…./…. |
|
|
Sởi 1 |
□ |
…./…./…. |
…./…./…. |
|
|
Sởi 2 |
□ |
…./…./…. |
…./…./…. |
|
|
DPT4 |
□ |
…./…./…. |
…./…./…. |
|
|
VNNB B1 |
□ |
…./…./…. |
…./…./…. |
|
|
VNNB B2 |
□ |
…./…./…. |
…./…./…. |
|
|
VNNB B3 |
□ |
…./…./…. |
…./…./…. |
|
|
Số mũi vắc xin uốn ván mẹ đã tiêm:……………mũi |
2. Tiêm chủng ngoài chương trình TCMR
|
Loại vắc xin |
Chưa chủng ngừa |
Đã chủng ngừa, ghi rõ ngày |
Phản ứng sau tiêm |
Ngày hẹn tiêm |
|
Tả 1 |
□ |
…./…./…. |
…./…./…. |
|
|
Tả 2 |
□ |
…./…./…. |
…./…./…. |
|
|
Quai bị 1 |
□ |
…./…./…. |
…./…./…. |
|
|
Quai bị 2 |
□ |
…./…./…. |
…./…./…. |
|
|
Quai bị 3 |
□ |
…./…./…. |
…./…./…. |
|
|
Cúm 1 |
□ |
…./…./…. |
…./…./…. |
|
|
Cúm 2 |
□ |
…./…./…. |
…./…./…. Xem thêm: Luật Bảo Vệ Sức Khỏe Nhân Dân |
|
|
Cúm 3 |
□ |
…./…./…. |
…./…./…. |
|
|
Thương hàn |
□ |
…./…./…. |
…./…./…. |
|
|
HPV 1 |
□ |
…./…./…. |
…./…./…. |
|
|
HPV 2 |
□ |
…./…./…. |
…./…./…. |
|
|
HPV 3 |
□ |
…./…./…. |
…./…./…. |
|
|
Vắc xin phế cầu khuẩn |
□ |
…./…./…. |
…./…./…. |
|
|
… |
□ |
…./…./…. |
…./…./…. |
|
|
… |
□ |
…./…./…. |
…./…./…. |
|
|
… |
□ |
…./…./…. |
…./…./…. |
3.Tiêm chủng VX uốn ván (phụ nữ có thai)
|
Nội dung |
UV1 |
UV2 |
UV3 |
UV4 |
UV5 |
|
Chưa tiêm |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
|
Đã tiêm, ghi rõ ngày |
…./…./…. |
…./…./…. |
…./…./…. |
…./…./…. |
…./…./…. |
|
Tháng thai |
|||||
|
Phản ứng sau tiêm |
|||||
|
Ngày hẹn tiêm |
…./…./…. |
…./…./…. |
…./…./…. |
…./…./…. |
…./…./…. |
D. KHÁM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
Ngày khám……./… …/… …
1. Bệnh sử
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
2. Thăm khám lâm sàng
2.1.Dấu hiệu sinh tồn, chỉsố nhân trắc học
|
Mạch |
Nhiệtđộ |
HA |
Nhịp thở |
Cân nặng |
Cao |
BMI |
Vòng bụng |
2.2.Thị lực:
Không kính: Mắt phải:…………..Mắt trái:………………..
Có kính:Mắt phải:………….Mắt trái:…………………
2.3.Khám lâm sàng
2.3.1.Toàn thân
-Da, niêm mạc:……………………………………………………………………………………………………
– Khác:………………………………………………………………………………………………………………..
2.3.2.Cơ quan
-Tim mạch:…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
-Hô hấp:…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………..
– Tiêu hóa:…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
-Tiết niệu:…………………………………………………………………………………………………………..
-Cơ xương khớp:………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
-Nội tiết:……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
– Thần kinh:…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
– Tâm thần:………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………..
-Ngoại khoa:……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………..
-Sản phụ khoa:……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
-Tai mũi họng:…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
-Răng hàm mặt:…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
-Mắt:…………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
-Da liễu:……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
– Dinh dưỡng:………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
-Vậnđộng:…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
-Khác:………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
-Đánh giá phát triển thể chất, tinh thần, vận động:…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Kết quả cận lâm sàng
|
STT |
Xét nghiệm |
Kết quả |
|
1 |
Huyết học |
|
|
2 |
Sinh hóa máu |
|
|
3 |
Sinh hóa nước tiểu |
|
|
4 |
Siêu âmổbụng |
4. Chẩn đoán/ Kết luận(ghi tên, mã bệnh theo ICD 10):…………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
5. Tư vấn:……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Xem thêm: Ma Trận “Thị Trường” Mua Bán Giấy Khám Sức Khỏe Hà Nội, Dịch Vụ Giấy Khám Sức Khỏe Hà Nội
6. Bác sĩ khám:……………………………………………………………………………………………………