Mẫu Giấy Đề Nghị Giám Định Sức Khoẻ, Đơn Đề Nghị Giám Định Sức Khỏe

periodtapes.com cung cấp Mẫu Giấy đề nghị khám giám định mới nhất theo Thông tư 56/2017/TT-BYT dùng cho mọi trường hợp mà người lao động nên biết.

Đang xem: Mẫu giấy đề nghị giám định sức khoẻ

Các trường hợp cần đến Giấy đề nghị khám giám định

Theo quy định tại Thông tư 56/2017/TT-BYT, có 07 trường hợp người lao động phải cần đến Giấy đề nghị khám giám định. Cụ thể:

– Trường hợp bị tai nạn lao động;

– Trường hợp bị bệnh nghề nghiệp;

– Thực hiện chế độ hưu trí;

– Thực hiện chế độ tử tuất;

– Xác định lao động nữ không đủ sức khỏe chăm con sau sinh hoặc sau khi nhận con do nhờ người mang thai hộ hoặc phải nghỉ dưỡng thai;

– Hưởng bảo hiểm xã hội 1 lần;

– Trường hợp người lao động không còn làm nghề, công việc có nguy cơ mắc bệnh nghề nghiệp mà phát hiện mắc bệnh nghề nghiệp trong thời gian bảo đảm của bệnh.

Hồ sơ khám giám định của mỗi trường hợp là khác nhau

Tùy thuộc vào từng trường hợp và mục đích của mình mà người lao động phải chuẩn bị các giấy tờ khác nhau cho hồ sơ khám giám định.

Đơn cử như hồ sơ khám giám định lần đầu do tai nạn lao động được quy định tại khoản 1 Điều 5 Thông tư 56/2017/TT-BYT gồm:

– Giấy giới thiệu (tại thời điểm đề nghị khám, người lao động vẫn thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động) hoặc Giấy đề nghị khám giám định (tại thời điểm đề nghị khám, người lao động không còn thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động);

– Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế (nơi đã cấp cứu, điều trị) cấp;

– Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Biên bản Điều tra tai nạn lao động;

– Giấy ra viện hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án (trường hợp người lao động không điều trị nội trú/ngoại trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị thương tật phù hợp với thời điểm xảy ra tai nạn lao động và tổn thương đề nghị giám định);

– Một trong các giấy tờ có ảnh: chứng minh nhân dân, căn cước công dân, hộ chiếu còn hiệu lực…

Hồ sơ khám giám định trong các trường hợp khác xem chi tiết tại chương II Thông tư 56/2017/TT-BYT.

Mẫu Giấy đề nghị khám giám định

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

—————

GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

Kính gửi:…………………………………………..

Tên tôi là: ………………………………………………………………………..

Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………..

Chỗ ở hiện tại: ………………………………………………………………….

Giấy Chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ………………….

Ngày cấp: ………………………..Nơi cấp:………………………………..…..

Số sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội (1): ………………………….

Xem thêm: 6 Loại Trái Cây Thông Thường “Siêu Tốt” Cho Sức Khỏe Ít Ai Biết

Nghề/Công việc (2):……………………………………………………………..

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định (3): …………………………………………………………..

Loại hình giám định (4): …………………………………………………………

Nội dung giám định (5): …………………………………………………………

Đang hưởng chế độ (6): ………………………………………………………..

Hướng dẫn viết Giấy đề nghị khám giám định

(1) Ghi chính xác số sổ bảo hiểm xã hội (BHXH) hoặc mã số BHXH.

Việc ghi mã số BHXH chỉ áp dụng khi cơ quan BHXH chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số BHXH thay cho số sổ BHXH.

(2) Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không.

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hàng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

(3) Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.